难治性高血压，怎么用药？

 
文 | 欢欢
来源 | 医学界临床药学频道

高血压是世界上最常见的慢性病，也是导致残疾和早发死亡的主要危险因素。全球大约有10亿成年人受其影响，约占全球伤残调整生命年（DALY）的9%，每年死亡人数超过900万[1,2]。

良好的血压控制可显著减少并发症的发生，如卒中、冠状动脉疾病、慢性肾脏疾病、心力衰竭以及相应的心血管死亡事件。然而，不幸的是，相当一部分接受治疗的高血压患者未能实现长期的血压控制[3]。
什么是难治性高血压？

难治性高血压（RH） 是一个严重的临床问题，目前研究提示， RH 约占高血压患者人群的 9% ～ 18%[4]。

什么是RH？在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗 4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上， 或至少需要 4 种药物才能使血压达标时，称为RH[5]。

确定患者是否属于 RH常需配合采用诊室外血压测量（家庭血压测量及动态血压监测），以排除白大衣血压效应以及假性高血压[6]。

图1：RH的评估

难治性高血压药物治疗原则

RH药物治疗的原则

1.根据AB/CD联合用药规则，不同降压机制的一线药物联合，如噻嗪类利尿剂、选择性β1受体阻滞剂、长效钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）的联合[7]（具体见图2）；

2.利尿剂最大耐受剂量治疗；

3.添加醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗，如螺内酯；

4.髓袢利尿剂只能用于肾小球滤过率<30 ml/min/1.73 m2的患者；MRAs不能用于存在严重高钾血症危险的患者；

5.二线药物包括中枢作用的抗高血压药物、 α1受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道阻滞剂、血管扩张剂肼苯哒嗪和直接肾素抑制剂阿利吉仑；

6.避免将ACEI、ARB和/或阿利吉仑联合使用对肾素-血管紧张素系统产生双重抑制；

7.阿利吉仑对糖尿病或慢性肾病患者有很高的副作用，因此应谨慎使用;

8.强力血管扩张剂如米诺地尔只能作为最后的治疗手段。

图2：降压药联合使用建议

难治性高血压常用药物给药方案

当患者使用3种或3种以上药物血压仍不达标时，第四种具体药物的选择很大程度上取决于与患者相关的多种因素，如年龄、药物耐受性、合并症以及治疗难治性高血压的潜在机制。表1总结了这些药剂的常用剂量和其他注意事项[8]。

表1：治疗难治性高血压的一线或二线降压药的给药方案

血压的良好控制能很大程度降低心血管事件的发生风险，对于RH人群的治疗更应该受到重视。

综上，目前用于 RH 治疗的一线药物包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI/ARB 和 β 受体阻断剂，近年临床证据证实相对于其他药物，螺内酯在 RH 治疗方面具有一定优势。